第16回地方大会 申込フォーム

参加を希望される方は、下記のフォームにご入力のうえご送信下さい。
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日本音楽療法学会
会員番号

(一般及び非会員の学生の方は“00000”と入力して下さい。)
会員種別 関東支部 正会員 一般 学生 関東支部以外
※学生の方は在籍校名:
ご住所
 例:012-3456 

例:港区浜松町1-20-8 浜松町ビル6階
電話番号 例:03-1234-5678
FAX番号 例:03-1234-5678
Eメールアドレス 例:abc@jmta-kanto.jp
(再度入力)
※PCメールアドレスを推奨、お持ちでない場合は携帯メールアドレスでも可。
大会 参加   (2月25日)
弁当申込み 昼食 800円
申し込む 申し込まない   (2月25日)
懇親会 会費 3000円
申し込む 申し込まない   (2月25日)
参加費合計
(通常は自動計算されますが、環境によっては入力されない場合があります。
その場合はお手数ですがご自身で合計金額をご入力下さい。)
 地方大会 2/25
 関東支部会員:3,000円
 学生:3,000円
 関東支部以外・一般:4,000円
 昼食・お茶付き(2/25)  800円
 懇親会(2/25)  3,000円
申し込み後のキャンセルはできませんのでご承知ください。